保險魔鬼條款曝光 點解直腸癌不是「癌」？

保險索償投訴委員會公布去年接獲647宗投訴，較2014年的603宗增7%。有投保人被確診為直腸癌，更接受了腹腔鏡直腸切除手術，但向保險公司提交危疾索償被拒，指不符保單內的「癌症」定義，上訴亦無果。

保險索償投訴委員會去年333宗已完成審結個案中，住院/ 醫療保險佔一半，而旅遊保險佔兩成。投訴個案的兩大主要類別為「保單條款的詮釋」及「不保事項」。

「保單條款的詮釋」投訴方面，有受保人因排便習慣改變持續1個月，在私家醫院接受结腸鏡檢查及息肉切除手術後被確診為「直腸癌」，並於2個月後接受腹腔鏡直腸切除手術，其後向保險公司就「癌症」提交危疾索償，涉款80萬元。

保險公司認為受保人的病況不符合保單內「癌症」 的定義，拒絕作出危疾賠償，原因是受保人的癌細胞局限在息肉內，並沒有侵入直腸黏膜下層，故他的病況屬原位癌階段，並不包括於危疾保障內有關「癌症」的定義。

▲ 保險索償投訴委員會提醒，「原位癌」 及「癌前病症」 一般不包在「癌症」危疾的受保範圍內。(經濟日報圖片)

投訴委員會支持保險公司決定，並提醒市民，大部分危疾保單均會把早期危疾於保障範圍內剔除，而「原位癌」 及「癌前病症」 一般不包在「癌症」危疾的受保範圍內，故個案最後不予賠償。

TOPick綜合多間公司的保險條款，癌症定義一般為惡性腫瘤，其特徵是要不受控制地生長及擴散，破壞正常及周邊組織，常見不受保癌症包括癌前病變或原位癌，例如乳房原位癌、子宮頸原位癌；另外早期卵巢癌、早期前列腺癌，及皮膚癌都多數不受保。

臨床腫瘤科醫生應志浩表示，原位癌並不是正式的癌症，較常見的原位癌包括乳癌﹑膀胱癌﹑子宮頸癌及皮膚癌，而癌細胞或腫瘤一般生長在器官的黏膜層。至於直腸癌﹑肺癌、肝癌等，則較少機會屬原位癌。

另外保險索償投訴委員會去年審結個案中，有56位投訴人獲得保險公司賠償，涉及賠償總額達275萬港元。

當中賠償額最高的個案涉及25.8萬元，涉及一名14個月大女嬰在保單生效7個月後，因患上反覆性尿道感染和膀胱輸尿菅返流，先後3次入院。保險公司從傳統醫學文獻得悉病症為先天性病況，屬保單不受保項目，故拒絕賠償。

而受保人首次住院主診醫生未能確定病症類型、潛在原因，但不能排除有關病況屬先天性疾病；而第2及3次住院的主診醫生指出，有關病況均於其1歲後才出現，確定並非先天性疾病。

委員會相信受保人的膀胱輸尿管返流不屬先天性異常，裁定保險公司需賠償3次住院的醫療費用，涉及金合共25.8萬元。